Клинический случай острого прогрессирования синдрома фето-фетальной трансфузии

Беременность монохориальной двойней встречается у 30% всех многоплодных  беременностей и относится к группе высокого риска перинатальных осложнений [1, 2]. Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности при монохориальной двойне связаны как с большой частотой преждевременных родов и рождения маловесных детей вследствие многоплодия, так и с осложнениями самого монохориального типа плацентации. Так, 60% родов при беременности двойней с любым типом плацентации являются преждевременными [3], а показатели перинатальной смертности и процент рождения маловесных детей значительно выше, чем при одноплодной беременности: 36,5% против 8,4% и 11,6% против 1% соответственно [3]. Сам монохориальный тип плацентации также является причиной высокой перинатальной смертности и высокого риска тяжёлых неврологических нарушений у новорожденных. При монохориальной двойне перинатальная смертность в 2 раза выше по сравнению с бихориальной (12,5% против 5,4%), а тяжелые неврологические осложнения встречаются чаще в 4 раза [4, 5, 6].

58% всех беременностей монохориальной двойней имеют неосложненное течение [2]. Одним из серьезных осложнений монохориального типа плацентации является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), частота которого среди всех беременностей монохориальной двойней составляет 10-15% (0,04-0,07% от всех беременностей) [7,8]. Как правило, СФФТ дебютирует в 16-26 недель беременности и связан с дисбалансом межплодовой циркуляции крови, что приводит к неравномерному распределению крови от одного близнеца (донора) к другому соблизнецу (реципиенту) через систему анастомозов в общей плаценте [9, 10]. При таком сбросе крови у одного плода (донора) возникает гиповолемия и анурия, а у второго плода (реципиента) гиперволемия и полиурия [11]. В ответ на снижение ОЦК у донора происходит активация ренин ангиотензиновой системы, что усугубляет снижение перфузии почек и плаценты, приводя к прогрессированию олигурии и задержки роста плода. У близнеца-реципиента в ответ на гиперволемию активизируется синтез натрий-уретического пептида, снижается синтез антидиуретического гормона, что приводит к усугублению полиурии и гиперволемии [12, 13].

Решающая роль в возникновении СФФТ, как и других осложнений монохориальной двойни (синдром анемии – полицитемии, селективная задержка роста плода), принадлежит особенностям ангиоархитектоники плаценты, обеспечивающей межплодовое сосудистое сообщение. Во всех монохориальных плацентах различают 3 типа сосудистых анастомозов: артерио- артериальные (АА), вено- венозные (ВВ) и артерио-венозные (АВ). Первые 2 типа анастомозов являются поверхностными (не проникают через хориальную пластинку плодных оболочек в паренхиму плаценты), напрямую соединяют две сосудистые системы соблизнецов и имеют двунаправленный ток крови [19, 20]. Считается, что функция АА анастомозов заключается в поддержании гемодинамического баланса между двумя кровеносными системами близнецов [14]. Преобладание вено-венозных анастомозов в СФФТ- плацентах по сравнению с плацентами без СФФТ (38% против 15%) также подтверждает роль этих анастомозов в патогенезе СФФТ [19].

Напротив, артерио-венозные анастомозы являются глубокими, проникают через хориальную пластинку оболочек в паренхиму плаценты, соединяя артериальный кровоток одного плода (донора) с венозным кровотоком другого плода (реципиента) через капиллярную сеть общего котиледона [16, 20]. Таким образом, артерия и вена обоих близнецов связана через общий котиледон. Кровоток в артерио-венозных анастомозах всегда осуществляется в одном направлении (от артерий к венам) [17]. Считается, что сброс крови по АВ-анастомозам от донора к реципиенту, нескомпенсированный артерио-артериальными анастомозами, является ключевым моментом в патогенезе развития СФФТ [18]. Однако, АВ анастомозы встречаются в равной степени как в СФФТ- плаценте, так и в плаценте без СФФТ (95 – 96%) [19]. Особенностями архитектоники плаценты, предраспологающими к развитию СФФТ, являются: неравномерное разделение плаценты между близнецами, магистральный тип ветвления сосудистого дерева части плаценты донора, оболочечное прикрепление пуповины [19, 20]. Т.е. факторы, которые в совокупности приводят к обеднению кровотока у одного близнеца и являются триггером для компенсаторной вазоконстирикции у этого плода и начала сброса крови вследствие повышенного давления по АВ анастомозы от близнеца с вазоконтрикцией (и этот близнец становится донором) к соблизнецу с меньшим давлением (и этот близнец становится реципиентом) [20]. Отсутствие или незначительное количество АА анастомозов с маленьким сечением сосудов не позволяет выравнять и сбалансировать межплодовой кровоток в монохориальной плаценте [19]. Все вышеперечисленное является морфологическим субстратом для развития как СФФТ, так и синдрома анемии-полицитемии (САП). Интересна гипотеза возникновения СФФТ, предложенная Lewi L. и Couck I., которые полагают, что СФФТ изначально стартует как синдром анемии-полицитемии, приводя к анемии у донора и полицитемии у реципиента [21]. Но в силу особенностей ангиоархитектоники плаценты (при СФФТ более крупные АВ анастомозы и большая общая межплодовая капиллярная сеть в котиледонах плаценты), в ответ на возникшую полицитиемию реципиент начинает извлекать жидкость из сосудистого русла донора. Таким образом, увеличивается ОЦК у реципиента и нивелируется полицитемия, а у донора, вследствие экстракции жидкости, маскируется анемия. Поэтому на первый план в симптоматике СФФТ выходит гиперволемия, полиурия и многоводие у реципиента и гиповолемия, олигурия и маловолие у донора [21]. При САП в силу маленьких АВ анастомозов и неразвитой общей капиллярной сети в котиледонах экстракции жидкости от донора в ответ на полицитиемию у реципиента не происходит, и поэтому в клинической симптоматике доминирует выраженное отличие уровней гемоглобина у близнецов и отсутствие дискордантности по количеству околоплодых вод [21].

В настоящее время для определения стадий СФФТ используется классификация по Quintero [23]. Однако наш опыт показывает, что не всегда соблюдается последовательность стадий, так, например, стадия 1 может перейти в стадию 5, минуя 2, 3, 4 стадии, или сопровождаться сердечной недостаточностью плода-реципиента.

Таблица 1. Классификация стадий синдрома фето-фетальной трансфузии по Quintero

При прогрессирующем СФФТ (2 стадия и более) выжидательная тактика сопровождается 95%-100% перинатальной смертностью [22]. Максимально эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения СФФТ в сроки от 16 до 26 недель является фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов, предложенная De Lia в 1990 году, с помощью которой прерывается сообщение между двумя близнецами, нормализуется гемодинамический дисбаланс, достигается «дихоринизация» изначально монохориальной плаценты.

Показанием для фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов является 2 и более стадия СФФТ [24]. При первой стадии рекомендована выжидательная тактика. Но оптимальная тактика при первой стадии СФФТ до сих пор остаётся самой дискутабельной темой.

С одной стороны, прогрессирование первой стадии до более высокой по данным литературы наблюдается в 10-60% случаев. По данным North American Fetal Therapy Network фетоскопическая коагуляция анастомозов в первой стадии сопровождается достоверно низкими показателями внутриутробной гибели обоих плодов. С другой стороны, показатели выживаемости хотя бы одного плода после коагуляции анастомозов при СФФТ 1 не отличаются от подобных показателей при выжидательной тактике [25]. Риск ПРПО (преждевременный разрыв плодных оболочек) и преждевременных родов, как следствие инвазивного вмешательства, одинаков после фетоскопии, проведенной при любой стадии СФФТ.

Вашему вниманию предоставляется клиническое наблюдение, демонстрирующее быстрое позднее прогрессирование СФФТ.

Пациентка К. 38 лет, первая беременность, первые предстоящие роды. Беременность наступила самопроизвольно. Согласно рекомендациям ISUOG, ультразвуковой мониторинг проводился каждые 2 недели с обязательной оценкой ПИ в артерии пуповины с 16 недель, Vmax СМА с 20 недель, количества околоплодых вод (максимальный вертикальный карман), показателей фетометрии, состояния шейки матки, наличия или отсутствия эхотени мочевого пузыря. До срока 23 недели 5 дней дискордантности по количеству околоплодых вод, размерам плода и нарушения допплерометрии у пациентки выявлено не было. При УЗИ в 23 недели 5 дней впервые обнаружена разница в объеме околоплодной жидкости у плодов: максимальный карман первого плода составил 28 мм, второго плода – 60 мм, эхотень мочевого пузыря у обоих плодов визуализировалась, показатели допплерометрии оставались в норме. Таким образом, оснований для постановки диагноза СФФТ на момент исследования не было. Следующее ультразвуковое исследование было проведено через одну неделю (24 недели и 6 дней), был  диагностирован СФФТ, третья стадия по Quintero: максимальный карман одного плода (донор) – 10 мм, второго плода (реципиент) – 105 мм, эхотень мочевого пузыря первого плода не визуализируется, Vmax СМА первого плода 30 см/сек, Vmax СМА 2 плода 22 см/сек, показатели ПИ артерии пуповины (АП) обоих плодов в пределах нормы, в венозном протоке второго плода фиксируется 0 конечно-диастолический компонент, кровоток в лёгочной артерии второго плода двунаправленный, отмечается трикуспидальная регургитация, плацента расположена по передней стенке. На следующий день под спинальной анестезией с помощью оборудования Karlshtorz и диодного лазера Dornier MedTech Medilas MultiBeam (длина волны 940 нм, мощность 33 Вт) пациентке была выполнена фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов, амниодренирование. Во время операции проведена коагуляция: двух АВ анастомозов среднего калибра и 5 АВ анастомозов мелкого калибра, АА анастомозы выявлены не были. Амниодренирование в количестве 1300 мл. Через 1 сутки после операции отмечена положительная динамика: показатели допплерометрии в венозном протоке второго плода – в пределах нормы, максимальный вертикальный карман второго плода 73 мм, первого плода – 18мм, мочевой пузырь визуализируется у обоих плодов. При дальнейших УЗИ количество околоплодных вод у плодов соответствовало сроку, однако обращала на себя внимание дискордантность по Vmax в СМА у обоих плодов (21 см/ сек - < 1 МоМ и 51-55 см/ сек - >1.5 МоМ), что вызывало подозрения в отношении развития посткоагуляционного синдрома анемии-полицитемии и требовало динамического ультразвукового контроля каждые 5-7 дней. Но при последующих исследованиях отрицательной динамики по Vmax в СМА обоих плодов отмечено не было. В 30-31 неделю на фоне подъёма температуры до 37,5 градусов вследствие новой короновирусной инфекции произошел преждевременный разрыв плодных оболочек, развилась родовая деятельность, в связи с чем пациентка была экстренно родоразрешена путем операции кесарево сечения. Первой извлечена живая недоношенная девочка с весом 1529 граммов, оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, по шкале Сильвермана 6 баллов, гемоглобин при рождении 90 г/л, что потребовало переливания эритроцитарной взвеси из расчета 20 мл/кг с + эффектом (гемоглобин после гемотрансфузии 142 г/л), ретикулоциты при рождении 81. Учитывая реализацию СДР, эндотрахеально введен «Куросурф» из расчета 200мг/кг. Респираторная поддержка ИВЛ, экстубирована через 1 сутки.

Второй извлечена живая недоношенная девочка с весом 1519 граммов, оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, по шкале Сильвермана 6 баллов. Гемоглобин при рождении 202 г/л, ретикулоциты 78. Учитывая СДР дважды вводился «Куросурф» из расчета 200 и 160 мг/кг. Респираторная поддержка – ИВЛ, экстубирована на 3 сутки. ПЦР мазки на Covid отрицательные у обоих новорожденных. На 9 сутки дети переведены на 2й этап выхаживания. Сейчас в возрасте 1 месяца дети продолжают лечение в отделении выхаживания недоношенных детей КГ MD GROUP. Первая девочка весит 2450 граммов, вторая девочка – 2200 граммов.

В данном клиническом наблюдении мы столкнулись с быстрым прогрессированием СФФТ до 3 стадии и постепенным медленным развитием посткоагуляционного синдрома анемии-полицитемии (САП) за счёт функционирования остаточных мельчайших артерио-венозных анастомозов. Однако за время мониторинга в антенатальном периоде Vmax CМА донора не превышала 55 см/сек, других показателей страдания плодов не фиксировалось, показаний для внутриутробного переливания крови или родоразрешения не было. Постнатально констатировано, что дискордантность новорожденных по уровню гемоглобина составила 112 г/л (диагностический критерий для САП по разнице уровней гемоглобина 80 и более г/л), однако соотношение уровней ретикулоцитов обоих плодов составило 1.03 (диагностический критерий для САП – более 1.7). Мы считаем, что такая значительная разница в уровне гемоглобинов у плодов обусловлена больше началом родовой деятельности, нежели чем прогрессированием синдрома анемии-полицитемии.

Таким образом, беременные двойней с монохориальным типом плацентации относятся к группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений. Течение таких беременностей, несмотря на четко разработанный алгоритм ультразвукового сопровождения, все равно является одной из самых сложных задач в акушерстве, так как угрожает внезапным и непредсказуемым развитием СФФТ даже в поздние для этого осложнения сроки гестации (25-26 недель).

Скидка на фетоскопическую лазерную коагуляцию анастомозов

Список литературы:

1.      Martin JA, Hamilton BE et Al. National Vital Statistics Report.2009;57:1-102

2.      Lewi L, Gucciardo L et al. Monochorionic diamniotic twin pregnancies: natural history and risk stratification. Fetal diagn Ther 2010; 27:121-133

3.      DR Don Mcintere Parkland hospital 2002-2012

4.      Ville Y: Twin-to-twin transfusion syndrome: time to forget Quintero staging system? Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30: 924-927

5.      Lopriore E, Deprest J et al Placental characteristics in monochorionic twins with or without twin anemia- polycithemia sequence. Obstet Gynecol 2008;112:753-758

6.      Acosta -Rojas R, Becker J et al Twin chorionicy and the risk of advers perinatal outcome. Int J Gynecol Obstet 2007;96:98-102

7.      Lutfi et al 2004 Twin-Twin transfusion syndrome: A population-based study. Obstetrics and gynecology,104, 1289-1297.

8.      Mathews MacDorman et al 2011Infant mortality statistics from the 2007 period linked birth/infant death data set. National Vital Statistics Reports,50,1-30

9.      Lewi L et al 2013. The vascular anastomosis in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 208,19-30

10. Lewi L et Al 2008. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. American Journal of Obs and Gynecology,199,514 e 1-8

11. Bebington M. Twin-to-Twin transfusion syndrome: current understanding of pathophysiology, in-utero therapy and impact for future development. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:15-20

12. Bajorua R et al Atrial natriuretic peptide mediated polyuria: pathogenesis of polyhydramnion in the recipient twin of Twin-twin transfusion syndrome. Placenta 2001;22:716-724

13. Bajorua R et al Brain natriuretic peptide and endothelin-1 in the pathogenesis of polyhydramnios-oligohydramnios in monochorionic twins. Am J Obst Gynecol 2003 ;189:189-194

14. Umur A, Van Gemert M et al., 2002. Monochorionic twins and Twin-Twin transfusion syndrome: protective role of arterio- arterial anastomoses. Placenta, 23,203-209

15. de Villiers S, Slaghekke F et al. Arterio- arterial vascular anastomoses in monochorionic twin placentas with or without twin anemia-polycithemia sequence. Placenta 2012;33(3): 227-9

16. M.E. De Papere et al Demonstration if placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol 2002; 5:37-4l

17. Lewi L, Fannie M et al Placental sharing, birthweigt discordance and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2007, 197,587 e 1-8

18. Debbie ML et al .Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth,fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obst Gynecol 2000;182:417-426

19. M.E. De Papere, S.Shapiro et al., 2010 Placental markers of Twin-to-twin transfusion syndrome in diamniotic monochorionic twins: a morfometric analysis of deep artery-to-vein anastomoses. Placenta. 31(2010), 269-276

20. M.E. De Papere, F.I. Luke 2013 What -and Why – the Pathologist Should Know About Twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatric and Developmental Pathology 16, 237-251,2013

21. Isabel Couck and Liesbeth Lewi 2016. The Placenta in Twin-to-twin Transfusion syndrome and Twin Anemia Polycythemia Sequence. Twin Research and Human Genetics. Page 1-7

22. Kontopoulos E V and Quintero RA . Treatment of twin-twin transfusion syndrome: An evidence-based analysis.In RA Quintero (Es,), Twin-twin transfusion syndrome. 2007 pp.127-137. London:informa.

23. Quintero RA et al Staging of Twin-twin transfusion syndrome Journal of Perinatalogy 1999, 19, 550-555

24. ISUOG Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:247-263

25. Emery SP et al. North American Fetal Therapy Network: intervention vs expectent management for stage 1 twin-twin transfusion syndrome.Am J Obst Gynecol. 2016